保険会社から「治療費の対応を終了します」と言われても、その電話だけで医学的に治療が終わったことにはなりません。まず現在の症状を担当医へ伝え、治療の必要性と今後の見通しを確認しましょう。

壬生町にお住まいの方から、「まだ首と腰が痛いのに、保険会社から治療は今月までと言われました」「もう通院してはいけないのでしょうか」と相談されることがあります。突然そんな連絡が来たら、不安になりますよね。

ここで分けて考えたいのは、保険会社による治療費の一括対応と、医師が判断する治療の必要性です。保険会社からの支払いが終了することと、医療として治療を続ける必要がなくなることは、必ずしも同じではありません。一方で、医療機関が保険会社へ支払いの継続を命じたり、賠償内容を決めたりすることもできません。

「治療費の打ち切り」とは何を指すのでしょうか

交通事故の治療では、相手方の任意保険会社が医療機関へ直接治療費を支払う「一括対応」が行われることがあります。患者さんが窓口で毎回立て替えなくてよい点は便利ですが、保険会社が一定の時期に対応終了を提案する場合があります。一般に「打ち切り」と呼ばれるのは、この支払い対応の終了を指すことが多いです。

これは保険会社側の判断であり、医師が診察して「治癒した」「これ以上の治療効果が見込みにくい」と判断することとは別です。電話で「3か月たったので終了です」と言われたとしても、けがの状態は一人ひとり違います。事故の大きさだけでなく、診察所見、画像検査、治療への反応、仕事や生活への影響などを総合して考えます。

ただし、痛みがある限り相手方保険会社が必ず無期限に支払う、という意味でもありません。事故との因果関係や治療の相当性は、医療以外の事情も含めて判断されます。費用や賠償の交渉が必要な場合は、保険会社の相談窓口や弁護士などの専門家へご相談ください。

まず担当医へ現在の状態を伝えてください

保険会社から連絡を受けたとき、最初にしてほしいのは診察で現状を共有することです。「まだ痛いです」だけでなく、どの動作で何ができないのかを具体的に伝えてください。

• 首が回らず、車線変更時の後方確認がつらい
• デスクワークを30分続けると首から肩が重くなる
• 腰痛で長く座れず、通勤がつらい
• 腕や脚にしびれがあり、仕事中に困る
• 夜中に痛みで目が覚める
• 家事や育児で持ち上げる動作ができない

改善した点も伝えることが大切です。痛みの強さが同じでも、動かせる範囲が広がっている、薬を減らせた、仕事へ戻れたなど、回復を示す情報があります。診察では自覚症状だけでなく、首や腰の可動域、圧痛、筋力、感覚、反射なども確認します。

治療を続ける場合に考えられる方法

一括対応が終了したあとも医師が治療を必要と判断し、患者さんが希望する場合には、健康保険を使う、自費で支払う、ご自身の人身傷害保険を確認するなどの選択肢が考えられます。事故の状況や契約内容によって利用できる制度は変わるため、一律には言えません。

健康保険を使用する場合、業務中や通勤中の事故では労災保険との関係を確認する必要があります。第三者の行為によるけがとして、健康保険へ届出が必要になる場合もあります。先に受付と保険者へ相談し、自己判断で通常のけがとして申告しないようにしましょう。

いったん窓口で支払い、あとから請求を検討する場合は、領収書と診療明細書を保管してください。請求できるか、どの範囲が認められるかは医療機関では決定できません。

治療終了と症状固定は同じですか？

「治癒」は症状が回復した状態を指します。一方、「症状固定」は、治療を続けても症状の大きな改善が見込みにくくなった状態について医師が医学的に判断する言葉です。単に事故から一定期間が過ぎたというだけで、自動的に決まるものではありません。

症状固定後に残った症状について、後遺障害の申請が検討される場合がありますが、症状が残れば必ず等級が認定されるわけではありません。認定は医療機関ではなく所定の審査によって行われます。医師は診察結果や検査、経過に基づいて診断書を作成します。

「等級を取るために症状固定にしてほしい」「保険会社が言った日付で書いてほしい」と依頼されても、医学的な根拠と異なる内容は記載できません。日々の診察で症状の変化を正確に伝えることが基本です。

示談を急ぐ前に確認してください

治療費の終了と同時に、示談の案内が届くことがあります。示談は事故の損害について当事者間で合意する手続です。一般に成立後は内容を簡単に変更できません。体の状態や今後の診察予定がはっきりしない段階で、理解しないまま署名するのは避けましょう。

金額や過失割合、休業損害、後遺障害などに疑問がある場合は、加入している保険の弁護士費用特約、日弁連交通事故相談センター、自治体の法律相談などを確認する方法があります。医師は医学的な質問には答えられますが、示談の有利・不利や適正金額の判断はできません。

保険会社へ伝えるときは感情と事実を分ける

突然の終了連絡に腹が立つのは自然なことです。ただ、電話では「納得できない」と繰り返すだけでなく、終了予定日、理由、必要な書類、終了後の選択肢を一つずつ確認しましょう。聞き取れなかった場合は、書面やメールでの説明が可能か尋ねてもよいでしょう。

「まだ痛い」ことに加え、最終受診日、次回予約日、医師から受けている説明、現在の生活上の支障を簡潔に伝えます。医師が保険会社と直接交渉することを前提にせず、医学的な照会が必要ならどの書式を医療機関へ送るのか確認してください。

通話後は日時、担当者、話した内容、次に行うことをメモします。担当者が変わっても説明を再現できるようにしておくと、話の行き違いを減らせます。

診察で相談しておきたい治療の見通し

保険会社への説明とは別に、診察では今の治療が何を目的としているかを確認しましょう。痛みを抑える時期なのか、首や腰の動きを戻す時期なのか、仕事へ復帰するための練習をしているのかで、評価する内容が変わります。

前回からの変化が乏しい場合は、同じ治療を続けるだけでよいか、薬の変更、運動内容の見直し、追加検査、専門医療機関への紹介が必要かを相談します。治療費対応を延ばすこと自体を目的にせず、回復へ向けて何を変えるかを話し合うことが重要です。

終了後の生活と再受診の目安も確認する

治療が終了する場合も、「明日から何をしてもよい」という意味ではありません。運転、重い物を持つ仕事、運動、長時間の座位など、痛みを悪化させやすい動作をどう戻すか確認してください。

いったん落ち着いた症状が再び強くなった、新しいしびれや筋力低下が出た、発熱や夜間痛を伴うといった場合は、事故との関係にかかわらず再評価が必要です。費用の問題だけで受診を我慢せず、利用できる保険や窓口負担を受付へ相談しましょう。

壬生町から通院を続けるうえで大切なこと

壬生町から下野市方面へ通勤・通学している方は、国道352号や県道、北関東自動車道周辺を利用することも多いと思います。治療費の話が出たからといって、焦って遠距離の医療機関を転々とするより、症状を継続して把握できる場所で相談することが大切です。

駅東ラッコ整形外科クリニックでは、事故後の首・腰・肩・膝などを診察し、必要に応じて画像検査、薬、リハビリテーションを検討します。別の病院から転医する場合は、紹介状や画像データ、お薬手帳をお持ちください。保険会社にも医療機関名の変更を伝えてください。

すぐ救急を優先したい症状

治療費の連絡中でも、意識がおかしい、強い頭痛と嘔吐、手足の麻痺、歩行困難、息苦しさ、排尿・排便の異常などがある場合は、通常外来や保険会社の返答を待たず救急受診を優先してください。ご自身で運転せず、家族や救急要請を利用してください。

よくあるご質問

Q．打ち切り日以降は病院へ行けませんか？

A．受診できなくなるわけではありません。ただし、窓口負担や使用する保険が変わる可能性があります。受診前に医療機関、保険会社、健康保険の保険者へ確認してください。

Q．保険会社へ医師から連絡してもらえますか？

A．必要に応じて医療情報を文書などで回答する場合はありますが、支払い継続の交渉を医師が代理することはできません。

Q．痛みが残っていれば後遺障害になりますか？

A．痛みが残るだけで自動的に認定されるわけではありません。事故との関係、治療経過、医学的所見などを踏まえて所定の審査が行われます。

Q．治療終了を言われたので、別の病院へ変えれば続けられますか？

A．転医そのものは可能ですが、病院を変えるだけで保険会社の支払いが自動的に延長されるわけではありません。転医の医学的理由と費用の取扱いを事前に確認しましょう。

Q．仕事が忙しく通院間隔が空いています。問題になりますか？

A．間隔が空いた事情と、その間の症状を医師へ伝えてください。受診できないまま我慢する前に、通院計画をご相談ください。

まとめ

保険会社による治療費対応の終了と、医学的な治療終了は同じではありません。連絡を受けたら、終了日と理由を確認し、現在の症状を担当医へ伝えましょう。費用や示談は保険の担当者や法律の専門家へ、体の状態と治療は医師へ相談する、と役割を分けて整理することが大切です。

参考：日本損害保険協会「交通事故の示談の流れは？」、国土交通省「自賠責保険・共済 よくあるご質問」

この記事は一般的な医療・制度情報であり、個別の診断、法律相談、保険金支払いの判断に代わるものではありません。制度や契約内容は個々に異なります。

駅東ラッコ整形外科クリニック
院長 山中卓哉